L'information santé

(1996) - Santé publique et aide à la décision

Documentaliste, sciences de l'information, 1996, vol. 33, n° 3, pp.

Les hôpitaux publics sont confrontés, comme nombre d'entreprises, au problème vital que représente la gestion de l'information. Comment organiser et exploiter à bon escient l'énorme masse d'informations produites dans des domaines aussi variés que l'administration, la médecine, les sciences, les soins infirmiers, les techniques ? Documentalistes et spécialistes de l'information répondent à ce défi par la création de bibliothèques ou de services d'information spécifiques. Après avoir rappelé l'évolution récente de la fonction documentaire à l'hôpital, cet article étudie la diversité des utilisateurs et la pluralité des besoins qui la caractérisent. Et explique que, en s'inscrivant au sein du système d'information et de la politique d'établissement, les structures documentaires hospitalières constituent des aides à la prise de décision en santé publique.

«L'information est la ressource la plus importante du système de santé, et en particulier de l'hôpital ; aucun hôpital ne peut s'offrir le luxe de ne pas avoir un système d'information adapté».
François Grémy

L'évolution de la documentation en santé publique a été très nette durant ces vingt dernières années. Il y a plusieurs explications à cela : la prise en compte, par les directions hospitalières des ressources humaines, de l'émergence d'un nouveau métier au sein de l'hôpital, celui de documentaliste hospitalier, même si un certain nombre de progrès restent à faire ; le besoin de plus en plus grand pour les divers groupes socio-professionnels travaillant dans ce domaine de s'informer des évolutions de l'économie, du droit, des sciences et des techniques ; et l'arrivée en force des technologies nouvelles (type Minitel en France, micro-ordinateurs, banques de données, CD-Rom, réseaux informatiques tel Internet), surtout en documentation médicale.

La fonction documentaire à l'hôpital a commencé à émerger véritablement depuis 1977. La spécificité d'un tel service n'était alors pas évidente en milieu hospitalier et l'aide qu'il peut apporter n'était pas bien perçue, contrairement à ce qui s'est passé dans les grandes entreprises ou dans certains laboratoires pharmaceutiques qui ont très tôt compris quel enjeu représente une information pointue, actualisée et organisée : aucune entreprise, quelle qu'elle soit et quel que soit son champ d'action, ne peut vivre et survivre sans information et sans circulation de l'information.

Aujourd'hui, selon Jean de Kervasdoué, directeur des hôpitaux de 1981 à 1988, le temps passé à traiter de l'information à l'hôpital représente soixante à soixante-dix pour cent du budget de fonctionnement d'un établissement. La gestion d'un établissement hospitalier fait appel à des connaissances dans des domaines très divers tels que le droit, l'économie, les statistiques, la médecine, les soins infirmiers. Comment retrouver une information pertinente, exhaustive et fiable dans la masse des ouvrages et des documents publiés ?

Un certain nombre d'enquêtes ont été réalisées, par la Direction des hôpitaux, la Conférence des présidents de commission médicale d'établissement (CME), et dernièrement par le Réseau national des documentalistes hospitaliers (créé en 1991 à l'initiative du Centre hospitalier régional universitaire de Rouen et qui compte plus de deux cents documentalistes à l'heure actuelle). Ce qui apparaît à la lecture de ces enquêtes, c'est que des services de documentation ont été effectivement mis en place, principalement dans les grands établissements (les vingt-neuf centres hospitaliers universitaires, quelques hôpitaux généraux), mais que ce phénomène reste modeste par rapport au parc hospitalier français (soit trois mille structures de soins). On trouve donc des bibliothèques administratives, des bibliothèques médicales, en général bien pourvues en moyens, des bibliothèques pour les étudiants en soins infirmiers qui s'ouvrent peu à peu au personnel des services, et enfin, mais ceci est récent, des centres de documentation pluridisciplinaires.

En quoi ces structures, très différentes par leur spécialisation et par les catégories d'utilisateurs qui les fréquentent, aident-elles à la prise de décision ? Nous étudierons d'abord les besoins exprimés et les moyens mis en œuvre, puis ce que peut apporter aux décideurs un système documentaire performant au sein du système d'information hospitalier. Enfin, nous présenterons les orientations actuelles et futures de la documentation hospitalière.

La documentation hospitalière : diversité des utilisateurs et pluralité des moyens

«Pour une décision, il faut connaître la réglementation applicable, mais aussi des éléments de fait, des statistiques, des études, des synthèses... Le problème, s'il n'est pas jugé globalement, ne sera jamais réglé».
Francis de Baeque, Président de la CCDA, 1981

Les directeurs d'hôpitaux et les attachés de direction

Le directeur représente la personne morale de l'hôpital ; il doit, à ce titre, assurer la sécurité et la permanence du service hospitalier, la cohérence et l'efficience des organisations et des moyens mis en œuvre. Son action se place dans le cadre administratif, mais les réalités économiques et politiques, le jeu complexe des relations et le poids d'une logistique industrielle orientent l'hôpital vers un fonctionnement comparable à celui d'une entreprise, ce qui vient s'ajouter à sa mission sociale. L'action du directeur et de son équipe doit répondre aux problèmes posés par le quotidien et envisager une stratégie à plus long terme ; elle s'appuie donc sur une réflexion ayant recours à une information disponible et fiable, comprenant tout à la fois des éléments de droit, la jurisprudence et la littérature administrative. Cette information doit être complétée par une connaissance des pratiques et usages médicaux, et de l'état des études.

Formé par l'Ecole nationale de la santé publique (ENSP, Rennes), le jeune directeur doit constamment se référer à la législation et à la jurisprudence administratives. Son premier réflexe est de s'adresser à son réseau personnel pour obtenir des informations (anciens élèves de l'ENSP, collègues, Ministère de la santé). Ensuite, il fera appel au service de documentation ou à ce qui en tient lieu (souvent son propre secrétariat). Le directeur d'hôpital avait ainsi l'habitude de se constituer un fonds documentaire personnel. Le moins que l'on puisse dire est que les canaux empruntés par l'information administrative étaient un peu hétérodoxes. Malgré un souci plus grand à l'heure actuelle d'une meilleure gestion de l'information administrative, on constate une très large dispersion des moyens et des structures selon les hôpitaux.

Certains hôpitaux universitaires ou généraux se sont cependant dotés d'une bibliothèque administrative, gérée par un professionnel (bibliothécaire-documentaliste), avec des moyens informatiques ; ces bibliothèques sont des outils précieux pour la préparation de dossiers, de réunions et de conseils d'administration. L'information administrative est le plus souvent diffusée, en premier lieu, à l'équipe de direction, sous forme de bulletins d'information, de revues de presse et de dossiers documentaires. Des banques de données existent à l'heure actuelle dans ce domaine, parmi lesquelles : JOEL (Journal officiel de la République française) ; Lexis et Jurisdata (textes et jurisprudence en texte intégral) ; Reflex et la BDSP (banque de données en santé publique) qui fournissent, pour leur part, des références bibliographiques ; l'APM (Agence de presse médicale) qui diffuse des dépêches en matière de santé et de médecine.

Les personnels hospitaliers

Les directeurs ne sont pas les seuls demandeurs en matière d'information administrative. La Fonction publique hospitalière est, en effet, régie par un statut différent de celui de la Fonction publique, et le recours aux textes de lois est maintenant une pratique qui tend à se généraliser et à se systématiser. Plusieurs catégories sont à citer.

Les personnels administratifs et ouvriers : leurs demandes portent sur les textes de lois régissant leurs carrières, les préparations aux concours, la formation continue.

Les personnels techniques : avec l'apparition de nouveaux métiers liés à des plateaux techniques (blocs opératoires, équipements divers, etc.) plus performants, comme celui d'ingénieur biomédical par exemple, ou d'informaticien, la documentation technique se développe.

Les personnels sociaux (assistant de service social, éducateur) : le recours à la documentation administrative s'avère essentiel pour cette catégorie professionnelle devant résoudre des problèmes tels que prises en charge, placements et cas litigieux concernant les patients hospitalisés.

En outre, que ce soit pour les personnels de direction ou pour les personnels administratifs, l'information administrative passe également par la presse hospitalière et de santé publique qui traite de gestion et de techniques propres à l'hôpital.

La population médicale

Le corps médical, bien qu'ayant suivi un cursus universitaire de dix à quinze années d'études, n'a pas de formation particulière en documentation ou en recherche bibliographique ; c'est une lacune importante à laquelle seules quelques facultés de médecine (Lyon, Nancy) remédient en proposant des modules de recherche documentaire. Les URFIST (unités régionales de formation à l'information scientifique et technique) pallient également le manque en la matière. Le Ministère de l'éducation nationale, de l'enseignement supérieur et de la recherche réfléchit à l'heure actuelle à l'intégration d'un module obligatoire.

En effet, devant la masse impressionnante d'informations scientifiques publiées annuellement, comment un médecin se comporte-t-il ? Quels moyens utilise-t-il pour s'y retrouver ? Il faut considérer à ce sujet un certain nombre de cas distincts.

L'interne ou l'étudiant en médecine ou en pharmacie : au cours de ses études, il utilise essentiellement les ressources proposées par la bibliothèque universitaire ou la bibliothèque médicale de son hôpital pour rédiger sa thèse ; le plus souvent, les documentalistes organisent des cours de bibliographie sur l'Index Medicus et Medline. Parallèlement, l'interne ou l'étudiant s'abonne à un ou deux titres de revues ou à une spécialité de l'Encyclopédie médico-chirurgicale (EMC). De plus en plus attiré par l'informatique, il utilise les banques de données et les CD-Rom médicaux, parmi les premiers à être apparus sur le marché.

Le professeur et le médecin-chef de service : il exerce dans un centre hospitalier universitaire et un centre hospitalier général. Il a recours à des monographies, des comptes rendus de congrès, des recueils de revues générales. Il dépouille les bibliographies analytiques et les revues de sommaires (Current contents, Reference Update, Medexpress).

Le chercheur : il utilisera les outils bibliographiques classiques et de plus en plus les banques de données type Medline, Pascal et Embase. Une partie de son information proviendra également des ressources offertes par Internet.

Le médecin-praticien hospitalier : pour sa formation continue à l'hôpital et pour alimenter les « staffs de bibliographie », réunions régulières à l'intérieur du service, il a recours aux encyclopédies, aux revues de spécialités, aux clinics, ainsi qu'aux banques de données ; il attend de celles-ci des réponses rapides et précises pour affiner un diagnostic ou connaître les nouvelles thérapeutiques utilisées pour une pathologie. Il compte beaucoup sur les relations professionnelles, les rencontres, les colloques, la formation médicale continue pour s'informer.

Le médecin-praticien libéral : ses besoins sont ponctuels, épisodiques. Recevant un certain nombre de revues à son cabinet, il peut utiliser les ressources documentaires de l'hôpital pour sa documentation générale ou pour résoudre un cas spécifique.

Le corps médical a l'obligation de s'informer et de se former, et ce de façon permanente durant sa carrière : après avoir rédigé sa thèse en tant qu'étudiant, le médecin, surtout s'il exerce en milieu hospitalier, sera souvent amené, comme praticien, à écrire des articles dans une revue spécialisée (si celle-ci est indexée dans une banque de données type Medline ou Pascal, cela constituera la reconnaissance de son travail et fera ainsi référence). La qualité et l'importance des publications est primordiale dans le curriculum vitae du médecin et donc dans la progression de sa carrière.

La connaissance scientifique est un des moteurs de la médecine, et une bonne appréhension et un savoir intégré
ejaillissent forcément sur les soins prodigués aux malades à l'hôpital. La médecine est à l'heure actuelle une médecine de l'information, décloisonnant les spécialités et s'efforçant de partager plus largement le savoir scientifique.

La population infirmière et paramédicale

La documentation en soins infirmiers s'est développée différemment et bénéficie d'autres moyens (en personnel et en techniques) que la documentation médicale. Elle présente cependant un certain nombre de caractéristiques intéressantes. Il faut distinguer plusieurs catégories dans cette population.

Les étudiants en soins infirmiers : la plupart des écoles d'infirmières en France possèdent une bibliothèque, gérée par un documentaliste ou un cadre enseignant selon des règles classiques qui ont fait leurs preuves. Peu sont informatisées et le corps infirmier n'a ainsi qu'un accès réduit à l'information. Les besoins des étudiants sont cependant réels, car un travail personnel important leur est demandé durant leurs trois années d'études.

Les personnels soignants : avec à leur tête les infirmiers généraux, ils bénéficient de peu de moyens pour assurer une formation continue digne de ce nom. Quelques abonnements sont souscrits en commun pour le service, et le cadre infirmier a un rôle non négligeable à jouer en matière de documentation et d'information. L'Assistance publique - Hôpitaux de Paris a mis en place un Centre de documentation pédagogique centralisé, et quelques hôpitaux possèdent une bibliothèque pour le personnel soignant. La bibliothèque centrale du Ministère de la santé lui est également ouverte. La littérature en soins infirmiers est abondante, ainsi que les titres de périodiques ; des banques de données spécialisées (CINHAL par exemple) ont vu le jour, la plupart étant anglo-saxonnes.

D'autre part, il est à noter que, outre les écoles de cadres infirmiers classiques, de nombreuses formations diplômantes en soins infirmiers, accessibles aux professionnels en poste dans le cadre de la formation continue, sont mises en place à l'Université (à Bobigny, à Lyon).

Quelle est la place du service de documentation dans l'organigramme hospitalier ? Dans quelle politique globale de l'établissement peut-il s'inscrire à long terme ?

Système d'information et système documentaire à l'hôpital

Dans le fonds documentaire d'un hôpital, il faut distinguer :

• la documentation interne, comprenant les décisions, délibérations, études techniques : c'est une ressource propre à tout hôpital, riche d'informations diverses. Elle en constitue sa mémoire vivante ;
• la documentation externe, comprenant les revues, les ouvrages et maintenant les banques de données. Cette documentation a un coût certain qui dépend de la volonté politique du responsable hospitalier de l'assumer et de la développer.

La vocation première d'un centre de documentation est d'assurer la transmission de l'information et d'être la mémoire collective de l'entreprise ou de l'établissement. Il faut donc un personnel compétent pour gérer et exploiter ces documentations, un personnel qui doit également exercer une veille informative permanente.

Approche systémique

Tout hôpital est inséré dans un environnement mouvant avec lequel il est en interaction permanente. Dans l'entreprise, il existe un système de décision, un système opérationnel et un système d'information. Ce dernier a pour rôle de traiter des données de l'environnement interne et externe et de les diffuser. La fonction documentation se situe au sein du système d'information ; considérée comme un système en soi, elle possède ses propres systèmes de management, opérationnel et d'information.

Cette approche systémique, situant le rôle de la fonction documentaire au sein du système d'information, propose une appréhension globale de la chaîne documentaire, ainsi qu'une méthodologie de conception d'une unité documentaire. La question de la transversalité de l'information se pose alors ; le centre de documentation permet en effet de multiplier les échanges d'information, et de pallier dans une certaine mesure le manque de communication interne. Ainsi, l'accès à l'information, offerte à tous, est décloisonné.

Dans tout organisme, les décisions de politique et de gestion sont étroitement tributaires des informations dont on dispose. Le système d'information assure la liaison entre l'hôpital et son environnement, en transmettant des informations utiles en provenance ou à destination de l'extérieur. Il assure également à l'intérieur de l'entreprise la communication entre les hommes, aux différents niveaux hiérarchiques.

Aujourd'hui, l'information est une ressource stratégique. La recherche de documentation aide à formuler un problème, à déterminer des objectifs et à élaborer une politique.

L'information, facteur de décision

Le fait de s'informer est l'action qui précède la décision ; c'est elle permet de décider, d'où sa valeur économique. On peut distinguer quatre phases dans le processus de décision :

• celle du renseignement : l'information sert à étudier l'environnement ;
• celle de l'analyse du problème : on identifie les modes d'action pour recueillir l'information ;
• celle de la sélection des modes d'information ;
• enfin celle de la décision finale, qui intervient après les trois autres phases.

Une dernière étape est celle de la validation : en recherchant de nouveau l'information et en la vérifiant, on valide l'action.

Ainsi, l'information, comme facteur de décision, réduit l'incertitude, affecte réellement la ou les décisions, affecte les conséquences de la décision : celle-ci est plus ou moins réversible grâce à un nouvel appel à l'information. L'économiste Danila distingue deux types de décisions : les décisions opérationnelles, prises au niveau local, dans un cadre quotidien, avec une réversibilité forte, et les décisions stratégiques, prises au niveau de la direction générale, avec des objectifs à plus long terme, dont la réversibilité est faible et qui nécessitent une information plus complète, multidimensionnelle et qualitative.

Le prix Nobel d'économie H. E. Simon a étudié l'information en relation avec la décision : grâce à l'information, on peut modifier l'environnement, on est capable d'agir et de décider. Cependant, le fait de ne pas maîtriser complètement l'environnement expose à une certaine subjectivité, et l'information reçue peut être partiale ou partielle.

Perspectives de la documentation hospitalière

Certaines évolutions significatives s'opèrent à l'heure actuelle dans le monde de la documentation hospitalière. Une première tendance se dessine nettement en faveur du recrutement, au sein de l'hôpital public, de professionnels de l'information pour gérer le domaine de la documentation, et ce malgré l'inexistence d'un statut de documentaliste. Le recrutement se fait sur la base d'un grade administratif, en catégorie A ou B. Le Réseau national des documentalistes hospitaliers œuvre fermement, avec l'ADBS, pour la reconnaissance du métier.

Le deuxième point est le développement d'un certain nombre de structures différentes et répondant à des besoins variés : centres de documentation pluridisciplinaires, centres de documentation spécialisés (urgences, infections nosocomiales, rééducation fonctionnelle, etc.), regroupements de centres de documentation, départements d'information médicale et archives, ou encore centres desservant plusieurs hôpitaux.

Un troisième et dernier point est la percée importante que font les nouvelles technologies dans le monde hospitalier, et en particulier en documentation. D'abord le développement des banques de données médicales, en soins infirmiers, ou administratives, qui permettent un accès très rapide à l'information spécialisée. Un phénomène concomitant est la mise en place de réseaux informatisés dans le domaine de la santé, qui nous font entrer dans l'ère du virtuel : échanges de données informatisées (EDI) pour la transmission de messages ; télémédecine permettant le suivi à distance des patients et les échanges télématiques d'informations ; transferts d'images ; télédiagnostic. Et comment ne pas parler d'Internet, réseau de réseaux, déjà très utilisé par les chercheurs scientifiques et qui commence à s'implanter dans les hôpitaux ?

En guise de conclusion, et en lien direct avec ce qui précède, il est important de réaffirmer la position centrale qu'occupe la documentation dans la délivrance de l'information au sein de l'hôpital. L'information reste le meilleur moyen de résoudre la complexité dans le monde d'aujourd'hui. Interface entre le management (ressources humaines, organisations) et la complexité (gestion des objectifs, gestion stratégique), l'information est le seul moyen d'adapter les organisations - en l'occurrence les hôpitaux - à leur environnement.

Orientation bibliographique

GREMY F. L'information médicale à l'hôpital : révolution culturelle et linguistique. In : Actes de la 3e conférence européenne des bibliothèques de santé, Montpellier, France, 23-26 septembre 1992. Dordrecht : Kluwers Academic publishers, 1993. pp. 5-10.
LESCA H., LESCA E. Gestion de l'information : qualité de l'information et performances de l'entreprise. Paris : Litec, 1995.
SALVET J.-M. Du management panique à l'entreprise du XXIe siècle. In M. Crozier, H. Sérieyx, éd, Management.... Paris : Maxima, 1994.
SERIEYX H. Mobiliser l'intelligence de l'entreprise : cercles de qualité, cercle de pilotage. Paris : ESF, 1990.

Cet article est issu d'une communication présentée au congrès du Comité hospitalier de l'Union européenne (HOPE), à Madrid, en juin 1995, dont une première version a fait l'objet d'une publication dans la revue Gestions hospitalières (n° 350, novembre 1995), sous le titre Communication et information à l'hôpital public.

(1) Cette partie est inspirée d'un cours de maîtrise de Daniel Confland sur l'Economie de l'information (Université de Paris VIII, 1995).

cop. JP Accart, 2007